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Linhas Orientadoras para a prática em Cuidados de Fisioterapia na Esclerose Múltipla

 

Artigo para o Boletim "Esclerose Múltipla" da SPEM, nº 100 | Abril, Maio e Junho 2013:

 

Linhas Orientadoras para a prática em Cuidados de Fisioterapia na Esclerose Múltipla

Silvia Marina Alves dos Santos Monteiro

Fisioterapeuta Mestre pela Escola Superior de Saúde do Alcoitão e Universidade Católica Portuguesa de Lisboa

 

A Esclerose Múltipla é uma patologia de diagnóstico tardio, que se manifesta inicialmente com sinais como a diminuição da força, a perda de equilíbrio e a alteração da acuidade visual, entre outros, sem especificidade para o diagnóstico da esclerose múltipla. Este facto leva a consequências físicas secundárias irreversíveis causadas pela destruição do sistema nervoso central. É neste âmbito de reabilitação das disfunções resultantes após cada surto que surge a necessidade de estudos orientados para a evidência dos cuidados de fisioterapia na esclerose múltipla. Em termos metodológicos, este estudo foi realizado segundo normas e procedimentos científicamente comprovados, com o objetivo de elaborar linhas orientadoras para a prática em cuidados de fisioterapia na  esclerose múltipla. A avaliação da evidência pesquisada foi feita por um grupo de experts na àrea da esclerose múltipla, resultando um conjunto de recomendações de intervenção da fisioterapia com elevada evidência. Assim, para cada disfunção são apresentadas as seguintes recomendações:

  • Função proprioceptiva (sensação do corpo): devem ser aplicados métodos de aprendizagem motora como o facto de pensar (ser consciente) no movimento aquando a sua realização. Deve também aplicar a terapia com frio em indivíduos com alteração da sensibilidade térmica, e a vibração corporal global de baixa frequência em incapacidade moderada. Podem usar ortóteses dinâmicas.
  • Sensação de dor: deve ser aplicada a Estimulação Nervosa Eléctrica Transcutânea (TENS) para espasmos musculares e dor angustiante, tal como na região lombar. E deve-se aplicar o ultra-som e o laser nível baixo, mas não de forma rotineira.
  • Tolerância ao exercício: deve ser realizado o treino de exercícios, em incapacidade ligeira a moderada, com esforço moderado, a longo prazo. Tal como o treino de exercícios aeróbios como o andar, correr, nadar e pedalar, em incapacidade leve a moderada. Deve ainda ser realizado o reforço dos músculos respiratórios.
  • Disfunções urinárias: deve ser efetuado o treino da musculatura do soalho pélvico e/ou associado à estimulação eléctrica neuromuscular activa e de biofeedback por electromiografia.
  • Mobilidade das articulações: deve ser realizada a terapia com exercícios, sem evidência quanto ao tipo de exercício. Também o estiramento dos membros inferiores quando se verifica o aumento do tónus muscular. E o encurtamento passivo dos músculos para o aumento das amplitudes articulares.
  • Estabilidade das articulações: pode ser aplicada uma ligeira pressão nos extensores (região posterior) do punho durante o acto de agarrar e transportar um objecto.
  • Força muscular: deve ser realizado o treino de exercícios, sem evidência quanto ao tipo de exercício. Também o treino de exercícios mas de forma aeróbia (andar, correr, pedalar e nadar) e a aplicação de terapia com frio em indivíduos com alteração da sensibilidade térmica. Pode ainda ser aplicado o treino de resistência.
  • Tónus muscular (espasticidade): deve ser tratado através do estiramento dos membros inferiores. Devem ser executados alongamentos musculares e a mobilização articular. E não deve ser aplicada a TENS para reduzir o nível de espasticidade.
  • Resistência muscular (fadiga): devem ser realizados exercícios em condições aeróbias (andar, correr, nadar e pedalar), com esforço moderado, a curto e longo prazo e em tipo progressivo. Deve ser aplicada a terapia com frio, em indivíduos com alteração da sensibilidade térmica, em incapacidade ligeira a moderada.
  • Reacções motoras involuntárias: para a reabilitação da ataxia deve ser aplicado o método PNF standard, as técnicas de facilitação, a orientação da tarefa e a reabilitação neuromuscular.
  • Controlo do movimento voluntário: para a reabilitação do controlo e da coordenação do movimento deve ser executado o treino aeróbio de intensidade moderada.
  • Padrão de marcha: deve ser realizado o treino de marcha no treadmill com ou sem assistência de suspensão. A aplicação da terapia com frio em indivíduos com alteração da sensibilidade térmica. Na reabilitação da marcha devem ser associados os exercícios à reabilitação da mobilidade, e quando tem a capacidade de realizar marcha devem fazer a reabilitação motora através da facilitação e/ou orientação da tarefa. Deve ser feito o treino aeróbio em incapacidade ligeira a moderada, e um treino de resistência para aumento da distância percorrida na marcha, que se pode associar a exercícios aeróbios. Ainda a estimulação eléctrica funcional, considerada como ortótese, deve ser utilizada na aquisição de competências de velocidade e resistência da marcha.
  • Actividades de mudar a posição corporal e de deslocar-se por diferentes locais: deve ser aplicada a reabilitação física com base na mobilização, na facilitação de movimentos e posturas e nas actividades funcionais. Deve ser realizada a terapia com exercícios em associação à execução de actividades. A aplicação da terapia com frio em indivíduos com alteração da sensibilidade térmica. Para aquisição das capacidades de marcha e de habilidade motora deve ser realizada a marcha no treadmill e o treino de resistência.
  • Limitações das actividades de vida diária: deve-se realizar o treino de exercícios com ou sem associação à forma aeróbia. A aplicação da terapia com frio, em indivíduos com alteração da sensibilidade térmica, para a habilidade motora e capacidade de raciocínio, tal como associado ao treino de marcha.
  • Limitações dos auto-cuidados: deve ser realizado um programa de reabilitação física, tal como a terapia com exercícios. Pode ser aplicada uma ligeira pressão nos extensores (região posterior) do punho para ajustamento da força exercida.
  • Produtos e tecnologias para uso pessoal na vida diária: devem ser utilizados meios de contenção abaixo do joelho, como as ortóteses e as talas. Podem ser utilizadas ortóteses tíbio-társica dinâmicas e ortótese de assistência à flexão da anca. Também a aplicação da terapia com frio com instrumento de arrefecimento e o uso de tecnologia de assistência na utilização do computador.
  • Produtos e tecnologias destinados a facilitar a mobilidade e o transporte pessoal em ambientes interiores e exteriores: devem utilizar cadeira de rodas com a capacidade de inclinação do assento, em incapacidade moderada a severa.

A aplicação destas recomendações deverá sempre ser analisada com o profissional de saúde de referência, dada a especificidade de cada caso clínico. Em conclusão, este estudo pretende dar resposta e orientar os portadores de esclerose múltipla, familiares e profissionais associados, contribuindo para uma melhor da qualidade de vida.

 

Tese Integral:

 

Silvia Marina Alves dos Santos Monteiro

Escola Superior De Saúde Do Alcoitão Da Santa Casa Da Misericórdia de Lisboa e Instituto De Ciências Da Saúde Da Universidade Católica Portuguesa

Correspondência: ftsilviamonteiro@ hotmail.com

Categoria artigo: Artigo Original

 

 

Resumo

Introdução: A esclerose múltipla é uma doença desmielinizante, que aparece no jovem-adulto e que apresenta um prognóstico incerto em consequência do número de surtos e da gravidade das incapacidades resultantes. É essencial que exista uma base de evidência científica da melhor prática clínica na esclerose múltipla, de forma a garantir os melhores cuidados a esta população Objetivo: Elaborar linhas orientadoras para a prática de fisioterapia em indivíduos com esclerose múltipla, em condição de surto-remissão, secundária progressiva e primária progressiva, para que possam atingir a máxima funcionalidade e qualidade de vida. Métodos: Foi formado um painel de peritos e realizou-se uma revisão da literatura, incluíndo as normas de orientação existentes, para a construção das questões orientadoras do estudo. Definiram-se os parâmetros da investigação e executou-se uma pesquisa nas bases de dados eletrónicas. A evidência foi selecionada e avaliada, e apresentada ao painel de peritos, resultando as recomendações finais com o respetivo nível de evidência e grau de recomendação. Resultados: O número de recomendações por questão orientadora variou entre 3 a 12 recomendações. O grau mais frequente de recomendação foi o A, presente em todas as questões clínicas e sempre em número igual ou superior às restantes graduações. O grau B apresentou uma frequência moderada, e o grau C e D apresentaram-se em minoria. Conclusão: Este trabalho é conclusivo na contribuição para a prática clínica da fisioterapia nos cuidados prestados à população com esclerose múltipla e na continuidade para a construção de normas de orientação.

 

Palavras-chave: linhas orientadoras; esclerose múltipla; fisioterapia.

Número de palavras: 3488

 

Introdução

A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença do sistema nervoso central, desencadeada por um episódio inflamatório da substância branca, com destruição desta pelo sistema imunitário do indivíduo (Bradburn et al., 2004). Trata-se de uma doença desmielinizante (Aguilar, 2004) e é mais comum no jovem adulto (Murray, 2006). Em Portugal estima-se que afete cerca de 5000 pessoas (Comissão Europeia, 2004). Esta patologia pode ser classificada por alguns modelos de progressão, como a forma de surto - remissão que atinge cerca de 85% dos pacientes, que normalmente progride para a forma secundária progressiva (60%), e apenas 15% apresenta a forma primária progressiva (Peter & Calabresi, 2004; Battaglia et al., 2004). A sintomatologia pode ou não instalar-se aquando a ocorrência de um surto, no entanto, existem sinais indicadores para o diagnóstico da EM, como a diminuição da força, a perda de equilíbrio e a alteração da acuidade visual (Peter & Calabresi, 2004). Segundo Stuke et al. (2008, citado por Flachenecker 2009), os sintomas mais frequentes são, de forma decrescente, a fadiga, a espasticidade, as disfunções da bexiga, ataxia/tremor e a dor.

 

Metodologia

O estudo inicia-se com a formação de um painel de peritos segundo os seguintes critérios de seleção: fisioterapeutas peritos, com experiência de ensino e com formação específica na condição de saúde em causa, indicados ou aceites como tal pela APF, e elementos representantes dos doentes com EM ou de uma associação de EM. A etapa seguinte é o desenvolvimento das questões orientadoras, as quais irão limitar a investigação e dar resposta aos problemas mais significativos da EM, através dos documentos creditados: ICF Core Set for Multiple Sclerosis, a Classificação Internacional de Funcionalidade e Saúde e as Normas de orientação existentes. Com base nos problemas identificados nos documentos anteriormente referidos e em consenso com o painel de peritos, foram definidas as questões orientadoras presentes na Tabela 1.

Tabela 1 – Questões orientadoras

Nº Questão

1 Qual(ais) a(s) melhor(es) intervenção(ões) para os problemas ao nível da função proprioceptiva e da sensação de dor?

2 Qual(ais) a(s) melhor(es) intervenção(ões) para os problemas ao nível das funções de tolerância ao exercício?

3 Qual(ais) a(s) melhor(es) intervenção(ões) para os problemas ao nível das funções urinárias?

4 Qual(ais) a(s) melhor(es) intervenção(ões) para os problemas ao nível das funções da mobilidade e da estabilidade das articulações?

5 Qual(ais) a(s) melhor(es) intervenção(ões) para os problemas ao nível das funções neuromusculoesqueléticas - força, tónus e resistência muscular?

6 Qual(ais) a(s) melhor(es) intervenção(ões) para os problemas ao nível das reações motoras involuntárias e de controlo do movimento voluntário?

7 Qual(ais) a(s) melhor(es) intervenção(ões) para os problemas ao nível das funções relacionadas com o padrão de marcha?

8 Qual(ais) a(s) melhor(es) intervenção(ões) para as limitações das actividades de mudar a posição corporal e de deslocar-se por diferentes locais?

9 Qual(ais) a(s) melhor(es) intervenção(ões) para as limitações das actividades de vida diária e de auto-cuidados?

10 Qual(ais) a(s) melhor(es) intervenção(ões) para a seleção e adaptação de produtos e tecnologias para uso pessoal na vida diária e destinados a facilitar a mobilidade e o transporte pessoal em ambientes interiores e exteriores?

A revisão sistemática teve em conta as bases de dados eletrónicas (Pubmed/Medline, Cochrane Reviews e PEDro); as palavras- chave; o limite temporal específico para cada questão; os tipos de estudo (revisão sistemática, estudo experimental e estudo quasi- experimental); a língua inglesa, os estudos humanos e os critérios de inclusão e exclusão (Tabela 2 e Tabela 3).

Tabela 2 – Critérios de inclusão

Critérios de inclusão

Intervenção da fisioterapia;

Indivíduos diagnosticados com EM;

Faixa etária superior a 18 anos;

EM tipo surto – remissão, secundária progressiva e primária progressiva;

EM em fase aguda ou em fase de remissão

Tabela 3 – Critérios de exclusão

Critérios de exclusão

Prevenção primária da EM;

EM tipo benigna, tipo surto – progressiva e tipo maligna;

Estudos que não disserem respeito à intervenção da fisioterapia;

Estudos em que a população alvo a enquadrar também incluam outras condições de saúde que não a EM;

Estudos sobre cuidados multidisciplinares em indivíduos com EM, onde o contributo da fisioterapia não surja dissociado de outros contributos.

A avaliação da qualidade da evidência selecionada é realizada pela utilização de instrumentos científicos específicos para cada tipo de estudo. Para a avaliação das normas de orientação é aplicado o instrumento clínico AGREE; para a avaliação das revisões sistemáticas é aplicado o instrumento clínico Oxman-Guyatt Index for Assessing the Quality of Systematic Reviews; para os estudos experimentais é utilizada a escala PEDro; e para os estudos quasi-experimentais é aplicada a escala A checklist for the assessment of the methodological quality of both randomized and non-randomized studies of health care intervention. É extraída a informação clínica e organizada em tabelas, e cada estudo validado pode ser integrado em uma ou mais questões clínicas desde que contribua para a resposta e fundamentação das questões em estudo. A análise da evidência é feita na base da avaliação da qualidade e do tipo de cada estudo, da sua consistência, da relevância clínica e da validade externa de todo o corpo da evidência. A síntese sobre a evidência é consensualmente classificada segundo o nível de evidência e o grau de recomendação, cuja classificação se baseia na Tabela 4 e Tabela 5. As recomendações serão definidas com base na evidência resultante do estudo e o consenso do painel de peritos.

Tabela 4 – Classificação do nível de evidência

Nível de evidência Tipo de evidência

1a Evidência a partir de meta-análises de ensaios clínicos randomizados e controlados;

1b Evidência a partir de pelo menos um ensaio clínico randomizado e controlado;

2a Evidência a partir de pelo menos um estudo controlado sem randomização;

2b Evidência a partir de pelo menos outro tipo de estudo quasi-experimental;

3 Evidência a partir de estudos descritivos não experimentais, tais como, estudos comparativos, estudos de correlação e estudos de caso;

4 Evidência a partir de relatórios de peritos, ou gerada por consenso a partir do grupo que constrói as normas de recomendação.

Tabela 5 – Classificação do grau de recomendação

Grau de recomendação Nível de evidência

A Diretamente baseada na categoria 1;

B Diretamente baseada na categoria 2, ou de recomendação extrapolada a partir da categoria 1;

C Diretamente baseada na categoria 3, ou de recomendação extrapolada a partir da categoria 1 ou 2;

D Diretamente baseada na categoria 4, ou de recomendação extrapolada a partir da categoria 1,2 ou 3;

Resultados

Questão 1 - Qual(ais) a(s) melhor(es) intervenção(ões) para os problemas ao nível da função proprioceptiva e da sensação de dor?

Função proprioceptiva

Devem ser aplicados métodos de aprendizagem motora como a consciência do movimento (A) Stephens et al. (2002) (1b). Associado e/ou de forma independente, pode ser aplicada reabilitação sensorial em contextos variados (C). Cattaneo, Jonsdottir e Zocchi (2007) (2b).

Terapia com frio, em indivíduos com alteração da sensibilidade térmica (calor), deve ser uma intervenção para a melhoria do equilíbrio estático (A). Nilsagard, Denison e Gunnarsson, (2006) (1b).

Deve ser aplicada vibração corporal global de baixa frequência, em incapacidade moderada, resultando na reabilitação da organização sensorial (A). Schuhfried, Mittermaier, Jovanovic (2005) (1b).

Para a reabilitação do equilíbrio estático pode ser recomendado o uso de ortóteses dinâmicas, contudo, as ortóteses estáticas e dinâmicas não são indicadas para a reabilitação do equilíbrio dinâmico (B). Cattaneo, Marazinni e Crippa (2002) (1b).

A aplicação de um acessório de contrapeso no tronco e o treino locomotor com suporte de peso no treadmill podem ser aplicados, em incapacidade severa (C). Widener, Allen e Gibson-Horn (2009) (2b); Giesser, Beres-Jones e Budovitch (2007) (2b).

Sensação de dor

Deve ser aplicada a Estimulação Nervosa Eléctrica Transcutânea (TENS). Devem usar o TENS como tratamento não-invasivo dos espasmos musculares e dor angustiante. Devem usar o TENS como um método não-farmacológico de alívio da dor lombar, com influência da frequência (A). Carrol, Moore e McQuay (2001) (1a); Miller, Mattison e Paul (2007) (1b); Al-Smadi, Warke e Wilson (2003) (1b).

Não deve ser tratada, de forma rotineira, através da terapia de laser nível baixo. Gam, Thorsen e Lonnberg (1993) (1a), tal como o ultra – som (A). van der Windt et al. (1999) (1a).

Questão 2 - Qual(ais) a(s) melhor(es) intervenção(ões) para os problemas ao nível das funções de tolerância ao exercício?

Tolerância ao exercício

Deve ser realizado o treino de exercícios aeróbios, em incapacidade leve a moderada (A). Podem ser complementados pela monitorização da frequência cardíaca e da intensidade adequada à capacidade aeróbia individual. Petajan, Gappmaier e White (1996) (1b); Rampello et al. (2007) (1b); Mostert e Kesselring (2002) (1b); Schulz et al. (2004) (1b); Rasova, Havrdova e Brandejsky (2006) (3).

O treino aeróbio associado ao treadmill pode ser uma intervenção aconselhável e bem tolerada para os indivíduos com incapacidade leve a moderada (C). van den Berg et al. (2006) (1b); Newman, Dawe e van den Berg (2007) (2b).

Deve ser realizado o treino dos músculos respiratórios, ou seja, o treino da musculatura expiratória, reforçar a musculatura respiratória acessória e o treino dos músculos inspiratórios (A). Smeltzer, Lavietes e Cook (1996) (1b); Mutluay, Demir e Ozilmaz (2007) (1b); Klefbeck e Nedjad, (2003) (1b); Fry, Pfalzer, Chokshi (2007) (1b).

A terapia com exercícios deve ser uma intervenção em incapacidade leve a moderada. Deve ser intervenção a prática de exercício físico moderado em incapacidade leve, e a longo prazo (A). Rietberg, Brooks e Uitdehaag (2007) (1a); Bjarnadottir, Konrdsdottir e Reynisdottir (2007) (1b); McCullagh, Fitzgerald e Murphy (2008) (1b); Romberg et al. (2004) (1b).

A terapia com frio pode ser uma intervenção para o aumento da duração do exercício, em indivíduos com alteração da sensibilidade térmica (calor) (C). Grahn, Murray e Helle (2008) (3).

Questão 3 - Qual(ais) a(s) melhor(es) intervenção(ões) para os problemas ao nível das funções urinárias?

Funções urinárias

Deve ser efetuado o treino da musculatura do soalho pélvico. E o treino da musculatura do soalho pélvico associado à aplicação de estimulação eléctrica neuromuscular activa e de biofeedback por electromiografia deve ser uma intervenção prioritária na reabilitação das disfunções urinárias (A). Hay- Smith, Bo Berghmans e Hendriks (2002) (1a); McClurg, Ashe e Lowe-Strong (2008) (1b); Vahtera, Haaramen e Viramo-Koskela (1997) (1b); McClurg, Ashe e Marshall (2006) (1b); McClurg, Lowe-Strong e Ashe (2009) (3).

A vibração abdominal pode ser uma intervenção para a redução do volume residual pós – esvaziamento (B). Prasad, Smith e Wright (2003) (1b).

Questão 4 - Qual(ais) a(s) melhor(es) intervenção(ões) para os problemas ao nível das funções da mobilidade e da estabilidade das articulações?

Mobilidade das articulações

Deve ser realizada a terapia com exercícios, sem evidência quanto ao tipo de exercício (A). Rietberg, Brooks e Uitdehaag (2007) (1a).

Para o aumento da amplitude de movimento, deve-se aplicar o método de Grimaldi - encurtamento passivo de um músculo através de meios mecânicos (A). Crippa, Cardini e Pellegatta (2004) (1b).

Aquando o aumento do tónus muscular deve realizar-se o estiramento dos membros inferiores (A). Cardini, Crippa e Cattaneo (2000) (1b).

Estabilidade das articulações

Pode ser aplicada uma ligeira pressão nos extensores do punho durante o acto de agarrar e transportar um objeto, permitindo um ajustamento da força exercida (B). Iyengar, Santos e Ko (2009) (1b).

Questão 5 - Qual(ais) a(s) melhor(es) intervenção(ões) para os problemas ao nível das funções neuromusculoesqueléticas - força, tónus e resistência muscular?

Força muscular

Deve ser realizado o treino de exercícios aeróbios (A). Petajan, Gappmaier e White (1996) (1b).

Deve ser aplicada a terapia com frio, em indivíduos com alteração da sensibilidade térmica (calor) (A). Coyle et al. (1996) (1b).

Deve ser realizado o treino de exercícios, sem evidência quanto ao tipo de exercício (A). Rietberg, Brooks e Uitdehaag (2007) (1a); DeBolt e McCubbin (2004) (1b).

O treino de resistência também pode ser uma intervenção (B). White et al. (2004) (2b).

Tónus muscular (espasticidade)

Deve ser tratada através do estiramento dos membros inferiores (A). Cardini, Crippa e Cattaneo (2000) (1b).

Devem ser realizados alongamentos musculares e a mobilização articular (A). Solari et al. (1999) (1b).

A terapia com frio também pode ser uma intervenção mas não é aconselhável a sua aplicação de forma independente (B). Nilsagard, Denison e Gunnarsson (2006) (1b); Chiara, Carlos e Jr (1998) (2a).

A TENS não deve ser uma intervenção para a redução do nível de espasticidade (A). Miller, Mattison e Paul (2007) (1b).

Resistência muscular (fadiga)

Deve ser realizado exercício moderado em condições aeróbias; também deve ser aplicada em EM tipo progressiva, a curto e a longo prazo (A). Brañas, Jordan e Fry-Smith (2000) (1a); Surakka et al. (2004) (1b); Mostert e Kesselring (2002) (1b); McCullagh, Fitzgerald e Murphy (2008) (1b); Petajan, Gappmaier e White (1996) (1b).

Em indivíduos com alteração da sensibilidade térmica (calor) e incapacidade ligeira a moderada, a terapia com frio deve ser uma intervenção (A). NASA/MS Cooling Study Group (2003) (1b).

A realização de fisioterapia neurofisiológica e/ou trabalho aeróbio em bicicleta ergonómica podem ser intervenções de reabilitação; tal como o treino de treadmill (C). Rasova, Havrdova e Brandejsky (2006) (2b); Newman, Dawe e van den Berg (2007) (2b).

As estratégias de eficácia energética também podem ser uma forma de intervenção (D, consenso de grupo).

Questão 6 - Qual(ais) a(s) melhor(es) intervenção(ões) para os problemas ao nível das reacções motoras involuntárias e de controlo do movimento voluntário?

Reações motoras involuntárias

O método PNF standard deve ser aplicado na reabilitação da ataxia (A). A adição da tala de pressão Johnstone ainda apresenta evidência contraditória. Armutlu, Karabudak e Nurlu (2001) (1b).

Na ataxia podem ser aplicadas as técnicas de facilitação e orientação da tarefa e a reabilitação neuromuscular (A). Mills, Yap e Young (2007) (1a).

Em indivíduos com tremor de intenção pode ser aplicada a terapia com frio, com duas intensidades (18º e 25º), na redução total da amplitude e frequência do tremor e sem comprometimento da execução do movimento (C).Feys, Helsen e Liu (2005) (2b).

Controlo do movimento voluntário

O treino aeróbio de intensidade moderada pode ser uma intervenção de reabilitação do controlo e coordenação do movimento (B). Schulz et al. (2004) (1b).

Questão 7 - Qual(ais) a(s) melhor(es) intervenção(ões) para os problemas ao nível das funções relacionadas com o padrão de marcha?

Funções relacionadas com o padrão de marcha

Deve ser realizado o treino de marcha no treadmill com ou sem assistência de suspensão (A). Beer, Aschbacher e Manoglou (2008) (1b); Lo e Triche (2008) (1b).

Deve ser aplicada a terapia com frio, em indivíduos com alteração da sensibilidade térmica (calor), para as funções do padrão da marcha (A). Coyle et al. (1996) (1b); Nilsagard, Denison e Gunnarsson (2006) (1b).

A reabilitação motora com facilitação e/ou orientação da tarefa deve ser uma intervenção para os utentes que deambulam. Os exercícios associados à reabilitação da mobilidade devem ser incluídos na reabilitação da marcha (A). Lord, Wade e Halligan (1998) (1b); Harvey, Smith e Jones (1999) (1b).

O treino de resistência deve ser uma das intervenções na reabilitação do padrão de marcha no que diz respeito à distância máxima percorrida e que pode ser associado a exercícios aeróbios (A). Para os indivíduos com pé pendente secundário à EM podem ser aplicados exercícios de resistência dos dorsiflexores (C). Dettmers, Sulzmann e Ruchayplossl (2009) (1b); Romberg et al. (2004) (1b); Mount e Dacko (2006) (3).

Deve ser realizado o treino aeróbio em incapacidade ligeira a moderada (A); também pode ser bem tolerado em incapacidade severa (C). Rampello et al. (2007) (1b); van den Berg et al. (2006) (1b); Giesser, Beres-Jones e Budovitch (2007) (2b).

A estimulação eléctrica funcional, considerada como ortótese, deve ser utilizada na aquisição de competências de velocidade e resistência (A), e com provável diminuição do custo fisiológico (B). Barrett, Mann e Taylor (2009) (1b); Paul, Rafferty e Young (2008) (2a).

Questão 8 - Qual(ais) a(s) melhor(es) intervenção(ões) para as limitações das actividades de mudar a posição corporal e de deslocar-se por diferentes locais?

Actividades de mudar a posição corporal e de deslocar-se por diferentes locais

Deve ser realizada a reabilitação física do paciente com base na mobilização, na facilitação de movimentos e da postura, e nas actividades funcionais (A). Wiles et al. (2001) (1b).

Deve ser realizada a terapia com exercícios em associação à execução de actividades (A). Rietberg, Brooks e Uitdehaag (2007) (1a).

Deve ser aplicada a terapia com frio, em indivíduos com alteração da sensibilidade térmica (calor) (A). Nilsagard, Denison e Gunnarsson (2006) (1b).

A realização de marcha no treadmill e o treino de resistência também podem ser intervenções de reabilitação das capacidades de habilidade motora e da função ambulatória (B). Newman, Dawe e van den Berg (2007) (2b); White et al. (2004) (2b); Gutierrez, Chow e Tillman (2005) (2b); Giesser, Beres-Jones e Budovitch ( (2007) (2b).

Questão 9 - Qual(ais) a(s) melhor(es) intervenção(ões) para as limitações das actividades de vida diária e de auto-cuidados?

Limitações das actividades de vida diária

Deve-se executar um programa de treino de exercícios aeróbios (A). Petajan, Gappmaier e White (1996) (1b).

Deve ser realizada a terapia com exercícios para as limitações relacionadas com a mobilidade (A). Rietberg, Brooks e Uitdehaag (2007) (1a).

Para a habilidade motora e capacidade de raciocínio dos indivíduos com alteração da sensibilidade térmica (calor), deve ser aplicada a terapia com frio (A). A realização de treino de marcha associado à aplicação de terapia com frio pode ser uma intervenção para maior aptidão na execução das actividades de vida diária (B). Nilsagard, Denison e Gunnarsson (2006) (1b); Grahn, Murray e Heller (2008) (2a).

Podem ser aplicadas estratégias de ensino e de aconselhamento ao indivíduo e/ou seu cuidador, associado às intervenções anteriormente descritas (D).

Limitações dos auto-cuidados

Deve ser realizado um programa de reabilitação física (A). Solari et al. (1999) (1b).

As limitações relacionadas com a mobilidade devem ter como intervenção de reabilitação a terapia com exercícios (A). Rietberg, Brooks e Uitdehaag (2007) (1a).

Pode ser aplicada uma ligeira pressão nos extensores do punho no acto de agarrar e transportar um objeto, permitindo o ajustamento da força exercida (B). Iyengar, Santos e Ko (2009) (1b).

Podem ser aplicadas estratégias de ensino e de aconselhamento ao indivíduo e/ou seu cuidador, associado às intervenções anteriormente descritas (D).

Questão 10 - Qual(ais) a(s) melhor(es) intervenção(ões) para a selecção e adaptação de produtos e tecnologias para uso pessoal na vida diária e destinados a facilitar a mobilidade e o transporte pessoal em ambientes interiores e exteriores?

Produtos e tecnologias para uso pessoal na vida diária

Devem ser utilizados meios de contenção abaixo do joelho, como exemplo as ortóteses e as talas (A). Moseley (1997) (1b).

A terapia com frio através de um instrumento de arrefecimento deve ser um tratamento para a facilitação da vida diária de indivíduos com alterações da sensibilidade térmica (calor) (A). Nilsagard, Denison e Gunnarsson (2006) (1b).

O uso de ortóteses tíbio- társica dinâmicas pode ser uma intervenção para melhorar o equilíbrio estático e a realização da marcha. Também pode ser utilizada uma ortótese de assistência à flexão da anca como meio de suporte e funcionalidade (B). Cattaneo, Marazinni e Crippa (2002) (1b); Ramdharry, Marsden e Day (2006) (1b); Sutliff, Naft e Stough (2008) (2b).

O uso de tecnologia de assistência na utilização do computador, como um programa de filtragem do movimento e o uso de uma interface de suporte otimizado pode ser benéfico para o individuo que apresente tremor de intenção do membro superior (B). Feys et al. (2001) (2b).

Produtos e tecnologias destinados a facilitar a mobilidade e o transporte pessoal em ambientes interiores e exteriores

Os indivíduos com incapacidade moderada a severa devem selecionar cadeira de rodas com capacidade de adaptação da inclinação da posição do assento (A). Chan e Heck (1999) (1b).

Discussão

Na elaboração das linhas de orientação verificou-se que os artigos selecionados para este trabalho, maioritariamente, não são específicos na resposta ao problema ou nos outcomes a que se propõe responder, verificando-se nas questões 1, 4, 6, 8, 9 e 10.

É também possível constatar a ausência de artigos que abordem o ensino por parte dos profissionais de fisioterapia, de uma forma global e especificamente em problemas presentes no estudo, como nas questões 8 e 9.

Verificou-se que alguns estudos selecionados para a base de evidência deste trabalho foram incluídos em resposta a várias questões, isto é, em determinado estudo existem vários outcomes, para uma ou mais intervenções, resultando numa aplicação múltipla dos estudos e sua consequente reprodução como evidência.

Na presença dos artigos de evidência e do painel de peritos foram construídas as recomendações, com alterações minoritárias, resultando maioritariamente a classificação de grau A, comprovando desta forma um nível elevado de evidência científica, capaz de suportar com fiabilidade a aplicação destas recomendações na realidade.

Conclusão

Em conclusão, a elaboração das linhas orientadoras para os cuidados de fisioterapia na EM irá contribuir para uma melhor prática dos profissionais de fisioterapia, encorajando-os a reexaminar a sua prática, perspetivando a obtenção de melhores resultados e maximização da funcionalidade e da qualidade de vida. Será também possível contribuir para a disseminação das linhas de orientação no seio dos fisioterapeutas e melhorar a compreensão por parte de outros profissionais e do público em geral sobre a complexidade ligada à reabilitação/readaptação da EM.

Agradecimentos

Dedico este trabalho ao Professor Doutor João Gil, orientador da minha tese de mestrado, e agradeço à Professora Mestre Patrícia Almeida, co-orientadora deste trabalho. Também agradeço o apoio da minha família.

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